青森市プレミアム商品券利用店舗登録申請フォーム

利用店舗募集要項

　青森市プレミアム商品券利用店舗募集要項ダウンロード（PDF形式 1.3MB）

申請期間／令和8年6月29日（月）〜令和8年10月16日（金）
募集対象／青森市内で営業している店舗（小売店、飲食店、サービス業など）

7⽉24⽇（金）までにお申込いただくと、商品券販売時お渡しするチラシに「ご利用いただけるお店」として店舗名が掲載されますので、お早めにお申し込みください。

誓約事項

　青森市プレミアム商品券利用店舗登録申請書兼誓約書ダウンロード（PDF形式 1.7MB）

商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。
商品券を利用できない商品に対して、商品券での支払いを受付けません。
商品券の再販、再流通を致しません。
商品券の偽造・悪用・濫用は致しません。
商品券を紛失・毀損した場合、すべて自己責任とします。
商品券の利用期間中（令和8年9月15日～令和8年11月30日）は利用店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。
商品券の取扱店舗の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。
商品券の利用は、青森市内に有する店舗のみとし、「地元応援券」は青森市内に本店を有する事業者のみ利用できることとします。
商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。
商品券精算期限終了後は、事情に関わらず、商品券の精算対応は受付できないことを同意します。
商品券の取扱に対して実行委員会から改善要請等があった場合にはそれに従います。
店舗名・所在地・電話番号・FAX番号・業種の公表（専用HP・チラシ等に掲載）について同意します。
登録する店舗は「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第２条に規定する性風俗関連特殊営業を行う者、設備を設けて客に射幸心をそそるおそれのある営業を行う者などを運営する者」、「特定の宗教・政治団体と関わる店舗等」又は「公序良俗に反する店舗等」ではありません。
誓約事項への違反や申請内容に虚偽の申告があった場合、取扱店舗の登録抹消、商品券の換金拒否のほか損害賠償等の厳正な措置に従います。

私は、募集要項及び誓約事項の内容について遵守することを誓約し、利用店舗の登録を申請します。

必須は入力必須項目ですので、必ずご入力ください。
半角カナ入力は文字化けの原因となりますので使用しないでください。

事業者情報についてご入力ください。

事業者名称必須
事業者名称（フリガナ）必須

広告物等掲載店舗名必須

代表者名必須
代表者名（フリガナ）必須
住所（所在地）必須: 〒
住所
※アパート・マンション名、部屋番号も入力してください。
電話番号必須
FAX番号
ホームページ
メールアドレス必須: 確認のためもう一度ご入力ください。

業種必須: 飲食店（弁当／仕出し／テイクアウト／デリバリー含む）飲食料品・生鮮食品・菓子・パン衣料・靴・身の回り品ドラッグストア・薬局・化粧品家具・家電・雑貨・ホームセンタースーパー・百貨店コンビニ理容・美容・エステ・ネイルサロンクリーニング自動車・バイク・自動車用品・整備スポーツ用品・自転車・釣り具宿泊・旅行・土産品書籍・文房具・写真ガソリンスタンド・燃料時計・メガネ・宝飾温泉・銭湯タクシー接骨院・整体院・鍼灸・マッサージ
その他

青森市内に本店を有する事業者で必須: あるない

※本項目は、「地元応援券」の利用店舗を確認するためのものです。青森市内に本店を有する事業者とは以下に該当する者です。
①法人の場合・・・・・・「登記事項証明書の本店所在地」が青森市であること
②個人事業主の場合・・・「事業主の住民票上の住所」が青森市であること

振込口座についてご入力ください。

口座名義必須
口座名義（フリガナ）必須
金融機関名・金融機関コード必須: 金融機関名

金融機関コード
支店名・支店コード必須: 支店名
　　　営業部支店出張所

支店コード
預金種類必須: 普通預金当座預金
口座番号必須: 口座番号

店舗（支店）情報（上記「事業者情報」と異なる場合や、2カ所以上の店舗で参加する場合は記載してください。）

店舗（支店）名
店舗（支店）名（フリガナ）
広告物等掲載店舗（支店）名
店舗（支店）所在地: 〒
住所
※アパート・マンション名、部屋番号も入力してください。
店舗（支店）電話番号
店舗（支店）FAX番号
店舗（支店）担当者名
店舗（支店）担当者名（フリガナ）
店舗（支店）担当者メールアドレス

店舗（支店）業種: 飲食店（弁当／仕出し／テイクアウト／デリバリー含む）飲食料品・生鮮食品・菓子・パン衣料・靴・身の回り品ドラッグストア・薬局・化粧品家具・家電・雑貨・ホームセンタースーパー・百貨店コンビニ理容・美容・エステ・ネイルサロンクリーニング自動車・バイク・自動車用品・整備スポーツ用品・自転車・釣り具宿泊・旅行・土産品書籍・文房具・写真ガソリンスタンド・燃料時計・メガネ・宝飾温泉・銭湯タクシー接骨院・整体院・鍼灸・マッサージ
その他

店舗（支店）欄を増やす 2〜5店舗（支店）

個人情報の取扱いについて
登録申請書に記載された個人情報については、商品券事業に関する業務の範囲内でのみ、利用・管理・保管されます。